國發(fā)〔2016〕3號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu):
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措,對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行情況以及地方探索實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和習(xí)近平總書記系列重要講話精神,落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求,按照全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)的方針,加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計,遵循先易后難、循序漸進的原則,從完善政策入手,推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合,逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效,促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。要準確定位,科學(xué)設(shè)計,立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.因地制宜、有序推進。要結(jié)合實際,全面分析研判,周密制訂實施方案,加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續(xù)、有序過渡,確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響,確保醫(yī)?;鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機制、提升效能。要堅持管辦分開,落實政府責(zé)任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用,調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式,促進應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
堅持多渠道籌資,繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準?,F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū),可采取差別繳費的辦法,利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算平衡的基礎(chǔ)上,逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉(xiāng)保障待遇,逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準,為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬饕糜谥Ц秴⒈H藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法,實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點管理。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法,強化定點服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管,省級管理機構(gòu)負責(zé)制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法,并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保應(yīng)支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制,防范基金風(fēng)險,提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
三、理順管理體制
(一)整合經(jīng)辦機構(gòu)。
鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制,統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源,整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng),規(guī)范經(jīng)辦流程,提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制,加強培訓(xùn)和績效考核。
(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運行機制,改進服務(wù)手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式,推進管辦分開,引入競爭機制,在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌,各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點,穩(wěn)步推進市(地)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平,加強基金的分級管理,充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。
(二)完善信息系統(tǒng)。
整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。
(三)完善支付方式。
系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制,推動形成合理的醫(yī)保支付標準,引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,推進分級診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,充分運用協(xié)議管理,強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段,推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
五、精心組織實施,確保整合工作平穩(wěn)推進
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務(wù),關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益,涉及面廣、政策性強。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求,充分認識這項工作的重要意義,加強領(lǐng)導(dǎo),精心組織,確保整合工作平穩(wěn)有序推進。各省級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),及時研究解決整合過程中的問題。
(二)明確工作進度和責(zé)任分工。
各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署,明確時間表、路線圖,健全工作推進和考核評價機制,嚴格落實責(zé)任制,確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容,加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加快推進。
各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關(guān)政策措施,加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務(wù)會計制度,會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。
(三)做好宣傳工作。
要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo),及時準確解讀政策,宣傳各地經(jīng)驗亮點,妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期,努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。